Förmaksflimmer

Vid förmaksflimmer styrs inte hjärtrytmen av den normala impulsgivaren i hjärtat (sinusknutan).

Rytmen styrs i stället av ett elektriskt kaos i hjärtats förmak som leder till att hjärtat pumpar oregelbundet.

Det elektriska kaos som finns i förmaken vid förmaksflimmer startar ofta där blodet leds in i hjärtat från lungcirkulationen (lungvenerna).

Eftersom förmaken inte bidrar till hjärtarbetet vid förmaksflimmer så är hjärtats funktion mer eller mindre nedsatt, och detta kan förvärras om pulsen är för hög under längre tid.

Detta upplever många som nedsatt kondition.

Orsaken till förmaksflimmer

Orsaken till förmaksflimmer är ofta kopplad till andra sjukdomar som belastar hjärtat, framför allt högt blodtryck vilket finns hos majoriteten av patienterna med flimmer.

Risken att få flimmer är också starkt kopplad till högre ålder.

Övervikt, inaktivitet och hög alkoholkonsumtion är faktorer som ökar risken. Förmaksflimmer kan även drabba den som är i övrigt frisk.

Förmaksflimmer innebär nästan aldrig ett akut hot mot cirkulationen men innebär en ökad risk för slaganfall (stroke), hjärtsvikt och är även associerat med demens.

Symtom vid förmaksflimmer

Symptomen vid förmaksflimmer varierar väldigt mycket och kan vara:

• hjärtklappning
• en bubblande känsla i bröstet
• andfåddhet
• yrsel
• trötthet
• bröstsmärta
• nedsatt kondition.

En del upplever mycket svåra och handikappande symptom.

Upp till en tredjedel inte har några symptom alls, och söker därför inte upp sjukvården.

En del kan få sin diagnos av en tillfällighet i samband med andra vårdkontakter eller screening.

Hur vanligt är förmaksflimmer?

Förmaksflimmer blir vanligare med stigande ålder. Bland personer som är över 75 år har 10-15 procent förmaksflimmer.

Uppskattningsvis har cirka 330 000 svenskar förmaksflimmer och antalet diagnosticerade fall ökar.

En bidragande orsak är det ökande antalet äldre i befolkningen men även ökad tillgång till diagnostik, ökad medvetenhet och större förekomst av riskfaktorer hos yngre individer.

När kan man misstänka att man har förmaksflimmer?

• Om hjärtats rytm känns helt oregelbunden. Det kan dock vara svårt att skilja från rikligt med extraslag, vilka oftast är ofarliga.
• Om man känner att hjärtats rytm rusar i väg även vid ringa ansträngning.
• Om man plötsligt tappar orken, blir andfådd och trött vid lättare ansträngning.
• Ibland finns inga tydliga symtom och det finns personer som inte märker när hjärtat övergår i förmaksflimmer. Det kallas att ha ett tyst flimmer.

Hur ställs diagnosen?

Diagnosen ställs med hjälp av ett elektrokardiogram (EKG). Det sker genom att man kopplar elektroder till vrister, handleder och på bröstet. På en EKG-skrivare ritas sedan en kurva som visar hjärtats elektriska aktivitet.

Man kan även använda någon form av långtidsregistrering för att ställa diagnos. EKG visar om hjärtat går i normal rytm (sinusrytm) eller om det går i förmaksflimmer.

Olika typer av förmaksflimmer

Paroxysmalt flimmer

Episoder av flimmer som går över spontant. Dessa kan vara i enstaka minuter men också pågå i flera dygn.

Persisterande flimmer

Episod av flimmer som inte går över spontant och som kräver åtgärd för att återgå till normal rytm.

Oftast görs detta i form av en elkonvertering men kan också utföras med läkemedel.

Permanent flimmer

Konstant flimmer som trots behandling inte går tillbaka till sinusrytm eller där man beslutat att inte göra fler försök att få hjärtat i normal rytm.

Är förmaksflimmer farligt?

Vid förmaksflimmer finns en risk att det bildas proppar i hjärtats förmak. Man kan då bland annat drabbas av en stroke (slaganfall, propp i hjärnan).

Denna risk finns för alla former av förmaksflimmer.

Risken för stroke är flera gånger högre än hos personer utan förmaksflimmer.

Bedömning av flimmerrisk

För att bedöma risken för stroke och därmed också om det finns skäl att behandla med blodförtunnande medicin används summan av olika riskfaktorer i ett poängsystem.

Systemet har förkortningen CHA2DS2-VASc och tar hänsyn till riskfaktorerna hjärtsvikt, högt blodtryck, ålder över 65 eller över 75 år, tidigare stroke, kärlsjukdom och kön.

Vid mer än en riskfaktor finns en stark rekommendation till blodförtunnande behandling.

Risken för stroke är hög även om flimret bara kommer episodvis och även om det inte finns så mycket symptom.

Dessa faktorer påverkar alltså inte beslutet att ge blodförtunnande behandling.

Vad kan man göra åt förmaksflimmer?

Om man påvisat förmaksflimmer finns det flera saker man som patient kan påverka:

• Sträva efter en normal vikt (BMI<26)
• Minska belastning av stress
• Vara fysiskt aktiv
• Minska konsumtion av alkohol och kaffe

Livsstilsfaktorer

Det finns vetenskapligt förankrade data på att fysisk aktivitet, viktnedgång vid övervikt och minskning av skadlig alkoholkonsumtion minskar bördan av förmaksflimmer.

Tyvärr finns det fortfarande begränsat med mottagningar som kan hjälpa patienter med ett helhetsgrepp kring livsstilsförändringar.

Läkaren i sin tur skall i samråd med patienten besluta:

• Hur förebygga proppbildning och stroke?
• Finns andra sjukdomar som påverkar flimret eller dess behandling?
• Ska man försöka behålla/återfå sinusrytm eller reglera hastigheten på flimret?
• Är blodtrycket för högt och behöver behandlas?

Patienter med förmaksflimmer bör i de flesta fall genomgå en ultraljudsundersökning av hjärtat.

Blodprover bör tas för kontroll av blodvärde, salthalter, njurfunktion och ämnesomsättning. Blodproppsförebyggande läkemedel sätts vanligtvis in, men i vissa situationer kan andra alternativ vara aktuella.

Går attackerna över av sig själva?

Vid paroxysmalt (attackvis) förmaksflimmer går flimret över spontant. En attack kan vara från enstaka minuter upp till flera dygn.

Förmaksflimret återkommer oftast men med varierande tidsintervaller.

Vid en ny episod av förmaksflimmer kan man ofta med hjälp av läkemedel som sänker pulsen avvakta något dygn med akut behandling såsom elkonvertering, då flimret ofta slår om till normal rytm av sig självt.

Vid svåra symptom skall man alltid söka sjukhus för bedömning.

Läkemedelsbehandling

Behandlingen inriktas såväl på hjärtrytmen som på risken för stroke.

Akut läkemedelsbehandling

I första hand ges läkemedel för att lindra symtom genom att sänka pulsen, som oftast är förhöjd när ett förmaksflimmer börjar.

Istället för att elkonvertera kan ett läkemedel ges och inom 3 timmar kan flimret övergå till normal rytm. Fungerar för cirka 50 procent av patienterna om det ges tidigt efter flimmerdebut.

Kontinuerlig läkemedelsbehandling

Här finns flera läkemedelsgrupper och vilka läkemedel man ordineras beror på många faktorer.

Till exempel ålder, kön, andra sjukdomar med mera.

Läkemedelsgrupper

1. Läkemedel som minskar risken för stroke

Blodproppsförebyggande medel/behandling

Sedan drygt tio år används en ny generation av blodförtunnande läkemedel som går under samlingsnamnet NOAK, vilket betyder att det är nya läkemedel som skiljer sig på olika sätt från den tidigare behandlingen Waran (warfarin).

Dessa nya läkemedel används i Sverige under namnen Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) och Lixiana (edoxaban).

De nya läkemedlen dominerar nu helt den blodförtunnande behandlingen vid förmaksflimmer.

De har fördelar gentemot Waran i form av att de inte kräver lika täta kontroller med blodprover, de fungerar bra tillsammans med föda och andra läkemedel och de minskar risken för vissa typer av allvarliga blödningar.

Sedan 2017 rekommenderar läkemedelsverket att NOAK används i första hand vid nyinsättning av blodförtunnande behandling.

Läkemedelsverket rekommenderar också att alla patienter med förhöjd risk för proppar skall få behandling.

Waran används framför allt vid kraftigt nedsatt njurfunktion, vid samtidig förekomst av mekaniska klaffproteser och vissa typer av samtidig klaffsjukdom.

Valet av NOAK-preparat styrs oftast av regionala rekommendationer, men vissa medicinska förutsättningar, patientens preferens och läkarens bedömning spelar också stor roll.

Hög effekt av behandlingen

Effekten av den blodförtunnande behandlingen är hög, risken för stroke minskar med cirka 70 procent och dödligheten med cirka 25 procent.

Behandlingen innebär också en viss risk för blödning, men nyttan med behandlingen är större än risken sett på gruppnivå.

2. Läkemedel med syfte att sänka hjärtfrekvensen (pulsen)

Frekvensreglerande läkemedel

• Betablockerare (Seloken, Seloken ZOC, Metoprolol, Bloxazoc, Metomylan, Bisoprolol, Emconcor)
• Kalciumflödeshämmare (Verapamil, Isoptin, Cardizem)
• Digitalis (Digoxin, Lanoxin)

Ibland behövs mer än en sorts läkemedel för att bromsa hjärtfrekvensen. Dessa läkemedel har liten eller ingen förebyggande effekt på flimmerepisoder utan lindrar i första hand symptom genom att normalisera hjärtfrekvensen.

3. Rytmstabiliserande läkemedel (antiarytmiska läkemedel)

Rytmstabiliserande läkemedel minskar retbarheten i hjärtats elektriska system. De kan göra att risken för nya flimmerattacker minskar.

Oftast föreslås denna typ av behandling efter några symptomgivande återfall i förmaksflimmer.

Behandling med rytmstabiliserande läkemedel bör initieras och kontrolleras av hjärtläkare. De vanligaste läkemedlen som nu används heter Multaq, Tambocor och Cordarone.

Rytmstabiliserande läkemedel bromsar inte alltid hjärtrytmen under en attack, utan används i första hand för att förhindra nya attacker.

Andra åtgärder vid förmaksflimmer

Elkonvertering

Om förmaksflimret blir bestående och ger besvärande symptom kan man göra en elkonvertering.

• Under en kortvarig narkos ges en elektrisk stöt genom bröstkorgen. Detta "nollställer" hjärtats elektriska aktivitet och ger en möjlighet den normala rytmen att ta över igen.
• Ibland görs också elkonvertering på försök för att se om åtgärden ger stor skillnad i symptom. Om så är fallet kan det tala för att fortsätta att försöka bibehålla normal rytm.

I längre perspektiv kommer dock de allra flesta återfalla i flimmer, så många som hälften återfaller inom en månad efter elkonvertering.

Elkonvertering innebär en viss ökning av risken för proppbildning och stroke, men riskerna är mycket små om blodförtunnande behandling ges utan avbrott minst tre veckor före och fyra veckor efter elkonvertering.

Vid ”akut” elkonvertering av ny flimmerepisod hos patient som inte har blodförtunnande behandling anses att elkonvertering kan göras inom 48 timmar från symptomdebut utan blodförtunnande behandling.

Hos patienter med riskfaktorer skall emellertid blodförtunnande behandling ändå starta så snabbt som möjligt.

Kateterablation

Hos patienter som har återkommande symptomgivande episoder av förmaksflimmer är kateterablation ett alternativ.

Kateterablation genomförs idag på 11 kliniker i Sverige.

• Behandlingen kallas även lungvensisolering och är inriktad mot att isolera de områden i hjärtats vänstra förmak där flimret ofta startar.
• Detta åstadkoms genom att katetrar förs in till hjärtat via blodkärl i ljumsken. Ingreppet har visat sig mer effektivt än rytmförebyggande mediciner.

Komplikationer ses vid 1-4 procent av ingreppen, vanligast är blödningar vid insticksstället i ljumsken. Allvarliga komplikationer är dock mycket ovanliga.

Flimmerablation ger symptomlindring och minskad flimmerbörda hos 60-80 procent, vilket innebär att många gör om ingreppet minst en gång på grund av återfall.

Kateterablation tar två till fyra timmar och patienten är oftast vaken under ingreppet men får lugnande och smärtstillande läkemedel.

Man skrivs som regel hem dagen efter behandlingen.

Efter några dagar kan patienten återgå till full aktivitet, inklusive arbete.

Hjärtkirurgi och förmaksflimmer

Maze-operation (eng. maze = labyrint) är ett ingrepp som görs med hjälp av hjärt-lungmaskin och är alltså öppen hjärtkirurgi.

Vid ingreppet gör ett antal kirurgiska snitt i förmaken, som därefter sys igen varvid det skapas elektriska barriärer i förmaken. Ingreppet är relativt omfattande men leder i mycket stor utsträckning till att normal hjärtrytm återskapas.

Maze-operation används i första hand till personer med förmaksflimmer som genomgår andra former av hjärtkirurgi, till exempel vid byte av hjärtklaff.

Rehabilitering och livsstil

Vid sidan av den behandling som kan fås genom läkemedel eller operation är den egna livsstilen ofta en nyckel till välmående.

Att motionera och hålla kroppen i form stärker hjärtat, ger mer ork och en bättre självbild.

Intensiteten i träningen varierar givetvis från person till person. För den som lever ett stillasittande liv kan det vara bra att börja med enklare promenader och anpassa intensiteten efter hur mycket man orkar.

Motion tillsammans med en genomtänkt kost är också ett bra sätt att minska kolesterolvärdet i blodet.

Texten granskad av Johan Engdahl, överläkare och docent i kardiologi.

Läs mer om förmaksflimmer:

Flimmerrapporten - att leva med förmaksflimmer