Behandling med pacemaker och implanterbar defibrillator (ICD)

Behandling med pacemaker har funnits tillgänglig i över 60 år. Symptom av långsam puls och uppehåll i hjärtrytmen är de vanligaste orsakerna till att operera in en pacemaker. Allvarliga, snabba rusningar i hjärtrytmen med ursprung från hjärtats kammare kan behandlas med implanterbar defibrillator, som också har den engelska förkortningen ICD.

Pacemakerbehandling bygger på principerna att elektricitet är en del funktionen i vissa vävnader och att elektrisk stimulering av hjärtat kan få det att utföra sitt pumparbete genom att dra ihop sig.

Detta har varit känt mycket länge, och den första pacemakern opererades in i människa 1958. Sedan dess har en omfattande teknisk och medicinsk utveckling gjort dagens behandling möjlig, en behandling som oftast innebär en komplikationsfri, långvarig, säker och omärkbar behandling av hjärtats rytm.

Hur fungerar en pacemaker?

En pacemaker behandlar genom att se till att hjärtfrekvensen (pulsen) aldrig går under ett visst värde. Detta åstadkommer pacemakern genom att räkna avståndet mellan hjärtats slag och om avståndet blir för långt kommer den att stimulera hjärtat till att dra ihop sig.

Enkelt uttryckt kan man säga att pacemakern är ett räkneverk som håller reda på pulsen och går in och stöttar med impulser när den egna pulsen blir för låg.

De flesta pacemakers som opereras in idag kan arbeta både i förmak och kammare så att dessa två hjärtrum jobbar synkroniserat, vilket minskar risken för symptom av pacemaker-behandlingen. Det innebär också att pacemaker-systemet har elektroder (”sladdar”) till både kammare och förmak från pulsgeneratorn (”dosan”).

I vissa situationer, till exempel vid permanent förmaksflimmer, behövs endast elektrod till hjärtats kammare.

Utöver den grundläggande funktionen att upprätthålla en normal vilopuls utan pauser i hjärtrytmen har idag pacemakersystem en rad olika funktioner såsom att hjälp till att öka pulsen vid fysisk aktivitet, att lagra stora mängder information om bärarens hjärtrytm och även lagra teknisk information om systemet vilket gör att avvikelser ofta kan upptäckas i ett tidigt skede. Möjligheten finns också att avläsa pacemakerns funktion på distans med så kallad fjärravläsning.

pacemaker

En modern pacemaker består av ett batteri, en elektronikdel och en del för att ansluta de elektroder som ger pacemakern kontakt med hjärtats olika rum. Höljet på pacemaker-dosen är gjort av metaller som inte korroderar eller reagerar med kroppen.

I vilka situationer behövs pacemaker-behandling?

Pacemaker används för tillstånd där pulsen är för låg, där det finns uppehåll i hjärtrytmen och i situationer där pulsen inte ökar normalt vid ansträngning.

Hur går det till att operera in en pacemaker?

En operation för att lägga in en pacemaker sker i princip alltid i lokalbedövning och operationstiden är ofta 30-50 minuter. Vanligast är att dosan placeras under huden nedom vänster nyckelben. 

Vid operationen öppnas huden under lokalbedövning och ett blodkärl som för blod tillbaka till hjärtat (ven) lokaliseras. I detta blodkärl förs elektroderna till hjärtats högersidiga hjärtrum med hjälp av röntgengenomlysning och skruvas sedan fast i förmak och kammare.

Väl på plats testas fastsättningen och de elektriska värdena på elektroderna, varefter elektroderna skruvas fast i dosan som placeras under huden som sedan sys igen. Ibland läggs ett tryckförband på såret i några timmar.

I samband med operationen ges en dos antibiotika intravenöst för att minska risken för infektioner.

Under de första veckorna efter operationen skall den som opererats undvika stora rörelser med den arm som sitter närmast såret för att minska risken för påverkan på elektrodernas läge.

På längre sikt kommer elektroder och dosa att omges av ärrvävnad som hjälper till att fixera systemet.

Vad innebär det att leva med pacemaker?

Det finns mycket få restriktioner för personer som har pacemaker. Ett metallimplantat som pacemaker kan utlösa larm i säkerhetskontroller, varför bärare av pacemaker behöver kunna uppvisa ett intyg på sin behandling.

Vad händer när batteriet tar slut?

Batteriet i en pacemakerdosa har en livslängd på 8-12 år. När batteriet i pacemakerdosan börjar ta slut så byts dosan ut medan elektroderna sitter kvar. Detta är ett mindre och kortare ingrepp är den första operationen och görs också i lokalbedövning. Ingreppet tar cirka 20 minuter.

Vilka komplikationer kan inträffa?

Den vanligaste rapporterade komplikationen vid operation av pacemaker är att en elektrod lossnar från sin infästning i hjärtat, detta anges ske i dryg 1 % av alla operationer och får som konsekvens att operationen måste göras om. Övriga komplikationer är mer ovanliga och gäller infektioner, blödningar och punktering av lungsäck.

Vad innebär behandling med hjärtsvikts-pacemaker?

Denna typ av pacemakerbehandling syftar till att förbättra hjärtats pumparbete hos personer som har nedsatt hjärtfunktion.

Detta åstadkoms genom behandling med en pacemaker som har elektroder både till höger och vänster kammare så att dessa kan stimuleras synkroniserat.

Denna behandling kräver en längre operationstid och mer avancerad programmering. Ofta kombineras denna behandling med defibrillator-funktion, det vill säga behandling för allvarliga rusningar från kammaren som kan ge hjärtstopp.

Vad innebär behandling med inopererad defibrillator?

En inopererad defibrillator kallas också ICD efter den engelska förkortningen Implantable Cardioverter Defibrillator.

En inopererad defibrillator kallas också ICD efter den engelska förkortningen Implantable Cardioverter Defibrillator.

Syftet med en ICD är att ha en beredskap att kunna behandlad allvarliga och ibland livshotande rusningar i hjärtrytmen som har sitt ursprung i hjärtats kammare. Av detta skäl erbjuds ICD till de som anses ha störst risk för dessa rusningar.

Störst risk har de som redan drabbats av denna typ av rusning, till exempel de som överlevt ett hjärtstopp orsakat av kammar-rusning, och de som har en hjärtskada eller nedsatt hjärtsjukdom som ökar risken för rusningar, till exempel efter en större hjärtinfarkt.

Ett ICD-system är i princip uppbyggt som och ser ut som en pacemaker men är anpassat för att kunna leverera en strömstöt som är starkare än pacemaker-stimulering. En ICD har också pacemaker-funktion vilket innebär att den kan behandla även långsam hjärtfrekvens om det behövs.

Tekniken har utvecklats mycket vad gäller en ICDs förmåga att skilja en kammarrusning från hög puls av annan orsak som inte kräver behandling med en strömstöt vilket innebär att väldigt få bärare av ICD nuförtiden drabbas av ”felaktiga” strömstötar som skall behandla hjärtrytmen.

Texten granskad av Johan Engdahl, överläkare och docent i kardiologi.